Reabilitação da maxila atrófica sem enxertos ósseos

Reabilitação da maxila atrófica sem enxertos ósseos: resultados de um novo protocolo utilizado em casos de edentulismo total!

Rehabilitation of the atrophic maxillae without bone grafts: results of a new protocol utilized in cases of complete edentulism!

Reginaldo Mário Migliorança*
Abílio Ricciardi Coppedê **
Marcelo de Sá Zamperlini* **
Thiago de Mayo****
Rodrigo Barletta S. Viterbo*****
Daniela Mattar Lima******

RESUMO
A reabilitação dos desdentados totais com próteses fixas implanto-suportadas é uma alternativa de tratamento com altos índices de sucesso e mais de 40 anos de aplicação clínica. Os procedimentos de enxertia óssea necessários nas técnicas convencionais são de alta morbidade e indesejados pelos pacientes. Esse artigo avalia os resultados clínicos obtidos com um protocolo no qual a reabilitação dos pacientes edêntulos é realizada sem a realização de enxertos ósseos, mesmo em casos de atrofia severa da maxila, através da utilização de fixações zigomáticas e implantes convencionais. Unitermos – Desdentados; Próteses e Implantes; Implantes dentários; Zigoma; Titânio.

ABSTRACT
The rehabilitation of completely edentulous patients with implant-supported fixed prosthesis is a treatment alternative with high success rates and more than 40 years of clinical application. Bone graft procedures required in the conventional techniques are highly morbid, and undesired by the patients. This article evaluates the results obtained with a protocol in which the rehabilitation of the edentulous patients is accomplished without bone grafting, even in situations of severely atrophic maxillae, using zygoma fixtures and conventional implants. Key Words – Edentulous; Prostheses and Implants; Dental implants;, Zygoma; Titanium.

*Mestre em Implantodontia SLMandic; Consultor Científico NobelBiocare.
** Mestrando em Reabilitação Oral FORP – USP; Professor do curso de Prótese Dentária ABO – Poços de Caldas.
*** Mestrando em Implantodontia pelo CPO – São Leopoldo Mandic; Professor do curso de Especialização e Atualização em Implantodontia da ABO
– Campinas.
**** Especialista em Implantodontia HRAC-USP/Bauru; Mestrando em Implantodontia pelo CPO – São Leopoldo Mandic.
Especialização em Implantodontia pela ABO – Campinas.
* Mestre em Reabilitação Oral pela Universidade Católica de Leuven (KULeuven), Bélgica; Especialista em Prótese, Endodontia e Dentística pela
Universidade Católica de Leuven (KULeuven), Bélgica.

Introdução
A reabilitação do desdentado total sempre foi um grande desafio para os cirurgiões-dentistas. Antes de serem fundamentados os princípios da osseointegração, a única opção terapêutica disponível eram as próteses totais removíveis, com retenção e estabilidade diretamente relacionadas com as características anatômicas do rebordo alveolar residual do paciente1. Mesmo nos casos mais favoráveis, a capacidade mastigatória proporcionada pela prótese total é bem inferior à proporcionada pela dentição natural ou por próteses fixas, o que afeta negativamente a qualidade de vida do paciente2. O processo de reabsorção do rebordo alveolar é acelerado com o trauma provocado pelo uso das próteses totais.

Devido à diminuição do volume e do contorno da base óssea de sustentação, as próteses se tornam menos estáveis e com pobre adaptação ao rebordo. Há um comprometimento da qualidade de vida do paciente, que passa a enfrentar dificuldades alimentares, complicações nutricionais, dificuldades sociais, emocionais e até mesmo afetivas2-3. Os implantes osseointegráveis possibilitaram grandes avanços na reabilitação dos maxilares atróficos, tornando possível a confecção de próteses totais fixas implanto-suportadas, que recuperam consideravelmente a capacidade mastigatória dos pacientes 2-3. Uma das dificuldades da reabilitação dos maxilares atróficos, de acordo com os protocolos convencionais propostos por Brånemark4-5, é a necessidade de se reconstruir a arquitetura dos maxilares, perdida devido à reabsorção óssea, para que seja possível a instalação dos implantes6-8.

A instalação de implantes nas regiões próximas às cavidades sinusais requer a realização de procedimentos reconstrutivos que elevem o soalho dessas cavidades9-10. A forma mais comum de se realizar as reconstruções na pré-maxila é a utilização de enxertos ósseos autógenos, coletados de áreas doadoras intra ou extrabucais. Como são necessárias grandes quantidades de osso, as áreas doadoras mais comuns são as extrabucais, como a crista do osso ilíaco e a calota craniana. Assim, estas reconstruções resultam em dois sítios cirúrgicos, com grande invasividade, e quadro pós-cirúrgico desfavorável11.

A invasividade e a extensão das cirurgias de enxerto para reconstrução da maxila atrófica são pouco atraentes para os pacientes candidatos a reabilitações fixas. As primeiras propostas para se evitar procedimentos de enxerto em casos de reabilitação com próteses totais fixas foram através do uso de fixações zigomáticas12-14. As fixações zigomáticas possibilitam ancoragem em um sítio remoto, o osso zigomático, local de boa qualidade óssea. Os resultados dos estudos sobre as fixações zigomáticas apresentam altas taxas de sucesso e previsibilidade15-17.

Aprimoramentos na técnica cirúrgica original de instalação das fixações zigomáticas tornaram a cirurgia mais simples, rápida e menos invasiva, através da exteriorização da fixação em relação ao seio maxilar18. Outra proposta para se evitar os enxertos é a instalação de implantes inclinados, desviando de acidentes anatômicos e estruturas nobres, como o seio maxilar e o forame mentual19. Estudos comprovaram a possibilidade de se buscar ancoragem no processo pterigóide com implantes inclinados, minimizando a extensão dos cantiléveres distais das próteses20-21. Outros estudos comprovaram a eficácia de se combinar implantes retos e inclinados, reabilitando os maxilares com apenas quatro implantes22-23.

Com a utilização de fixações zigomáticas e implantes convencionais, torna-se possível a reabilitação dos casos de atrofias maxilares mais severas, sem a necessidade de enxertos ósseos. Seguindo-se essa filosofia de tratamento, elaborou-se um protocolo reabilitador que foi implantado em 1999, ano a partir do qual não se realizou mais enxertos ósseos de rotina para a reabilitação de desdentados. Este estudo relata o acompanhamento dos pacientes tratados segundo este protocolo, a partir do ano de 2003.

Proposição
A proposta deste artigo é avaliar os resultados obtidos através da utilização de um protocolo reabilitador para a maxila edêntula atrófica que elimina a necessidade de enxertos ósseos, através da utilização de fixações zigomáticas e implantes convencionais.

Materiais e Métodos/População do estudo
A população deste estudo consistiu de 75 pacientes (27 homens e 48 mulheres), com idades entre 32 e 81 anos (média: 52 anos), que se apresentaram para tratamento em consultório particular em Campinas, São Paulo. Sessenta destes pacientes se apresentaram com maxilas severamente atróficas e 15 eram parcialmente dentados, com os dentes remanescentes indicados para extração. Cinqüenta e oito pacientes eram fumantes, e nenhum havia sido submetido a enxertos ósseos anteriormente.

Os critérios de inclusão foram:
1. Necessidade de reabilitação com próteses totais fixas na maxila;
2. Altura óssea na pré-maxila de pelo menos 7 mm;
3. Altura óssea variando entre 1 mm e 3 mm nas regiões posteriores da maxila imediatamente distais aos pilares caninos. Os critérios de exclusão foram condições de saúde locais ou sistêmicas que impedissem a utilização de anestesia geral e/ou cirurgia intrabucal. Outras opções de tratamento foram sugeridas aos pacientes, como enxertos ósseos e próteses removíveis. Os pacientes incluídos neste estudo escolheram e autorizaram o tratamento assinando um termo de consentimento de acordo com a Declaração de Helsinki (1964, revisada em 2000), Figuras 1 a 5.

Fixações zigomáticas e implantes convencionais
Os pacientes foram reabilitados com fixações zigomáticas (Zygoma Fixture – ZF, Nobel Biocare, Suécia) instaladas de forma exteriorizada em relação ao seio maxilar, combinadas com implantes convencionais (Replace Select – Nobel Biocare, Suécia) na pré-maxila. Um total de 433 implantes foram utilizados (152 fixações zigomáticas e 282 implantes convencionais) para a confecção de 75 próteses totais fixas parafusadas.

Cinqüenta e seis pacientes receberam duas fixações zigomáticas e quatro implantes convencionais (74,67%). Nove pacientes receberam uma fixação zigomática combinada com três ou cinco implantes convencionais (12%). Cinco pacientes receberam duas fixações zigomáticas combinadas com dois, três ou cinco implantes convencionais (6,67%). Quatro pacientes foram reabilitados com quatro fixações zigomáticas combinadas ou não com implantes convencionais (5,33%). Um paciente recebeu três fixações zigomáticas e três implantes convencionais (1,33%).

Protocolos de anestesia, fisioterapia e medicamentos
Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados sobre anestesia geral. Após a avaliação pré-anestésica, foram realizadas: sedação intravenosa com midazolan 15 mg e fentanil 150 mg, e hipnose com propofol 1,5 mg/Kg a 2,5 mg/Kg. Foi realizado relaxamento muscular com rocuron 1 mg/Kg a 1,5 mg/Kg e entubação nasotraqueal. Uma bomba de infusão intravenosa com propofol e fentanil foi utilizada para manutenção da anestesia.

Os pacientes receberam também anestesia local com mepivacaína a 2% com epinefrina a 1:100.000. Foram realizadas infiltrações vestibulares e bloqueios palatinos bilaterais. Fisioterapia com laser (comprimento de onda de 685 nm) e crioterapia foram usados no pré e no pós-cirúrgico. Fisioterapia pré-operatória foi utilizada para melhorar a abertura bucal, e pós-operatória para reduzir o edema e acelerar o processo de cicatrização.

Os pacientes foram medicados com cefalexina endovenosa 2 g anteriormente a cirurgia. Para pacientes alérgicos a cefalosporina, foi administrado ciprofloxacina 500 mg endovenosa. Momentos antes da cirurgia, os pacientes faziam enxágüe bucal com clorexidina a 2% por 30 segundos. Os pacientes foram instruídos a enxaguar a boca com clorexidina a 2%, três vezes ao dia, e receberam prescrição de amoxicilina 875 mg, duas vezes ao dia, durante sete dias. Para pacientes alérgicos a penicilina, foi prescrito ciprofloxacina 500 mg, duas vezes ao dia, durante sete dias.

Protocolo cirúrgico
A técnica cirúrgica consistiu de uma incisão supracrestal unindo as duas tuberosidades, e duas incisões relaxantes na altura da região dos primeiros molares. O retalho mucoperiósteo foi defletido, permitindo a visualização das estruturas anatômicas. Depois das osteotomias preparatórias, os implantes convencionais foram instalados. O torque de inserção foi ajustado inicialmente a 35 Ncm. Após atingido esse torque, a instalação foi concluída com torquímetros manuais até o completo assentamento do implante (Figura 6). As fixações zigomáticas foram instaladas externamente ao seio maxilar, com um torque de inserção de 35 Ncm no mínimo. Após a instalação, componentes do tipo Multi-Unit foram parafusados aos implantes com um torque de 32 Ncm (Figuras 7 e 8). A sutura foi realizada após a instalação dos abutments.

Protocolo protético
As próteses totais parafusadas implanto-suportadas foram instaladas de duas formas distintas: em carga imediata (até três dias após a cirurgia), Figuras 9 a 11, ou em carga tardia (seis meses após a cirurgia). Foi aplicada carga imediata em 27 pacientes, e carga tardia em 48 pacientes. As próteses parafusadas imediatas foram fabricadas completamente em resina acrílica (Figuras 12 a 22). Os pacientes cujos implantes foram carregados de forma tardia receberam próteses totais removíveis, aliviadas na região dos implantes, e preenchidas com reembasadores macios. Todas as próteses definitivas foram instaladas após seis meses, com barras de reforço internas.

Protocolo de controle e manutenção
Todos os pacientes receberam instruções de higienização
para controle do biofilme, através da utilização de escovas interdentais,
superfloss e um sistema de higiene oral de água em
alta pressão, duas vezes ao dia. Controle de placa profissional foi
realizado a cada três meses, durante o primeiro ano, e a cada seis
meses nos anos subseqüentes. Radiografias panorâmicas foram
feitas antes e após a cirurgia, após a instalação das próteses, e a
cada seis meses nas visitas de controle (Figura 23). As próteses
parafusadas foram removidas a cada visita de controle e os parafusos
foram trocados. O controle consistiu de verificação da
higiene oral, saúde dos tecidos moles (bolsas periimplantares,
dor e exsudação), aspectos radiográficos da interface osso-implante,
estabilidade dos implantes e da prótese, afrouxamento
de parafusos e outras complicações mecânicas.

Resultados
Os pacientes participantes deste estudo foram
acompanhados entre agosto de 2003 e março de 2007. Durante
esse tempo, dois implantes convencionais falharam,
resultando em uma taxa de sucesso cumulativo de 99,29%.
Duas fixações zigomáticas foram removidas, resultando
em uma taxa de sucesso cumulativo de 98,68% (Tabela 1).

A perda de ambas as fixações zigomáticas ocorreu no lado
direito de uma paciente que recebeu apenas quatro fixações
zigomáticas. As perdas ocorreram possivelmente devido
a falhas no ajuste oclusal, pois as fixações só perderam a
osseointegração após a aplicação da carga tardia. A taxa de
sucesso das próteses de acrílico e com reforço metálico foi de
100%. Nenhum paciente apresentou sinusite, sangramento
nasal ou parestesia. Não foi registrada nenhuma fratura ou
afrouxamento de parafuso, tanto para os implantes convencionais
quanto para as fixações zigomáticas.

Discussão
Os primeiros casos de reabilitação de maxilas atróficas sem enxertos ósseos realizados pelo autor e sua equipe foram realizados no ano de 1999. Desde então, a possibilidade de se evitar os procedimentos de enxerto, mesmo em casos de severa atrofia da maxila, motivou o aprimoramento das técnicas cirúrgicas e protéticas utilizadas, até que fosse atingido o protocolo descrito neste trabalho.

Inicialmente, estabeleceu-se um protocolo que preconizava a utilização de seis a oito implantes. Durante este período, verificou-se que o comportamento das reabilitações com seis, sete ou oito implantes era semelhante em relação aos índices de sucesso desses implantes. O número maior de implantes apenas dificultava a higienização das próteses pelos pacientes e aumentava o custo do tratamento. Com isso, a partir de 2002, alterou-se este protocolo, utilizando-se no máximo seis implantes para as reabilitações totais da maxila.

A instalação das fixações zigomáticas, de 1999 a 2003, foi realizada pela técnica original12 ou pela técnica simplificada24. Em ambas as técnicas, as fixações zigomáticas eram instaladas internamente ao seio maxilar. A partir do ano de 2003, desenvolveu-se uma nova técnica de instalação para estas fixações, que passaram a ser posicionadas externamente ao seio maxilar18 (Figura 24). A técnica exteriorizada possibilitou uma série de aprimoramentos relacionados às fixações zigomáticas, entre eles:
• Melhor posicionamento protético (Figura 25).
• Menor invasividade cirúrgica e melhor pós-operatório.
• Menor tempo cirúrgico.
• Ausência de antrotomia.
• Melhor visualização cirúrgica.


Trabalhos clínicos23 e laboratoriais25-26 evidenciaram ser desnecessária a utilização de mais do que quatro implantes para a reabilitação total da maxila. Portanto, a partir de 2004, este conceito foi incorporado ao protocolo, passando-se a utilizar apenas quatro implantes, sendo eles implantes convencionais, fixações zigomáticas ou qualquer combinação destes. Neste mesmo ano iniciou-se a aplicação de carga imediata aos implantes das reabilitações totais da maxila, através da instalação de próteses provisórias fixas, em um período de até três dias após a cirurgia27.

Dois fatores são determinantes para se optar pela instalação de um implante convencional ou uma fixação zigomática no planejamento reabilitador da maxila atrófica: o grau de reabsorção da maxila e o grau de pneumatização do seio maxilar. Reabsorção da maxila: logo após a extração dos elementos dentários, inicia-se a reabsorção do processo alveolar. Se a reabsorção óssea estiver em estágios iniciais, é possível fazer a reabilitação utilizando-se apenas implantes convencionais, instalados de forma reta e inclinados (Figura 26). Se a reabsorção estiver em estágio avançado, utilizam-se implantes convencionais instalados de forma reta na região anterior e fixações zigomáticas instaladas na região posterior (Figura 27). Se a reabsorção óssea estiver em estágio muito avançado, em nível de osso basal, torna-se necessária a utilização apenas de fixações zigomáticas (Figura 28).


Pneumatização do seio maxilar: após a perda dentária, inicia-se o processo de pneumatização do seio maxilar. Conforme esse processo progride, a cavidade sinusal se expande, aproximando-se gradualmente do rebordo alveolar e da região do pilar canino. Em casos de pneumatização acentuada, torna-se impossível a colocação dos implantes posteriores, mesmo que de forma inclinada, tangenciando a parede anterior do seio.

Torna-se necessária a colocação de fixações zigomáticas na região posterior e implantes convencionais na região anterior (Figura 29). Se a pneumatização for ainda mais severa, torna-se inviável a colocação de implantes convencionais na região anterior, sendo necessária a utilização exclusiva de fixações zigomáticas.


Assim, havendo disponibilidade óssea, são utilizados apenas implantes convencionais. Em situações onde não é possível a colocação de implantes na região posterior da maxila, são utilizadas fixações zigomáticas para ancoragem posterior. As fixações zigomáticas são instaladas no corpo do osso zigomático, fornecendo suporte adequado para as porções posteriores da prótese. Juntamente com as fixações zigomáticas, são utilizados implantes convencionais na região anterior da maxila.

Nos casos onde ocorre reabsorção severa da maxila, em nível de osso basal, não há altura nem largura óssea suficientes para a instalação de implantes convencionais, retos ou inclinados. Desta forma, a reabilitação é realizada utilizando-se apenas fixações zigomáticas. Quatro fixações zigomáticas são suficientes para a reabilitação total da maxila, duas delas emergindo em uma posição mais anterior, na região dos caninos, e duas emergindo em uma posição mais posterior, na região dos segundos pré-molares ou dos primeiros molares. Desta forma, as quatro fixações zigomáticas formarão um bom polígono de sustentação à prótese, com uma biomecânica favorável.

Portanto, quatro fixações zigomáticas unidas rigidamente fornecem ancoragem e suporte suficientes para uma prótese fixa, não havendo necessidade de colocação de maior número de fixações. Este protocolo reabilitador elimina a necessidade de se fazer enxertos sinusais para instalação de implantes nas regiões posteriores, devido à utilização das fixações zigomáticas. A biomecânica deste tipo de reabilitação é favorável, pois a emergência das fixações zigomáticas ocorre na região de segundos pré-molares ou na região de primeiros molares, formando um bom polígono de sustentação para a prótese fixa.

Elimina-se também a necessidade de reconstruções na pré-maxila, com enxertos em bloco retirados de áreas doadoras extrabucais. Os implantes convencionais são instalados na região anterior através de acesso palatino, não havendo necessidade de espessura óssea para tal abordagem. Parte das espiras destes implantes ficam expostas em seu aspecto palatino (Figura 30), o que não interfere em sua estabilidade, em sua longevidade, na cicatrização dos tecidos moles ou no prognóstico do tratamento28.


Sempre que possível, a instalação das próteses provisórias deve ser feita em carga imediata, em um período de até três dias após a cirurgia27,29. A condição básica para isso é o torque de instalação dos implantes, tanto para os convencionais quanto para as fixações zigomáticas, que devem ter um torque mínimo de instalação de 35 N/cm2. A função imediata sobre as fixações zigomáticas parece ter um efeito benéfico em seu processo de osseointegração, fazendo com que estas fixações apresentem uma boa estabilidade secundária27-30.

Conclusão

A reabilitação das maxilas atróficas através de próteses fixas implanto-suportadas sem a realização de enxertos ósseos, utilizando-se fixações zigomáticas e implantes convencionais, de acordo com o protocolo reabilitador descrito neste trabalho, é uma alternativa viável aos procedimentos reabilitadores convencionais. Estudos clínicos prospectivos se fazem necessários para estabelecer-se o prognóstico destas reabilitações a longo prazo.

Endereço para correspondência:
Reginaldo Mário Migliorança
Av. Orozimbo Maia, 1057 – Vila Itapura
13023-002 – Campinas – SP
Tel.: (19) 3232-9822
dra.regina@odontologiarm.com.br

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