Carga Imediata

Carga imediata em implantes instalados em alvéolos frescos após extração de dentes posteriores sem procedimentos de enxertos e sem retalhos

Flapless, non-graft immediate implant loading technique in posterior fresh extraction sockets

Edmílson Bersani*
Abílio Ricciardi Coppedê **
Heloísa Helena de Paula Pinto Prata* Reginaldo Mario Miglioranca* Thiago Martins de Mayo

RESUMO

A proposta deste estudo é apresentar um protocolo para a reabilitação de perdas dentárias unitárias na região de molares, com instalação imediata de implante em alvéolo fresco pós-extração, sem procedimentos de enxerto e sem retalho, em função imediata. Os resultados clínicos obtidos indicam que este protocolo pode ser uma alternativa viável para a restauração de dentes posteriores condenados. Unitermos – Próteses e implantes; Implantes dentários; Molar; Titânio.

ABSTRACT

The purpose of this study is to present a protocol for the rehabilitation of single-tooth losses in the molar region, with immediate implant placement and function in the fresh extraction socket without graft and flap procedures. The clinical results obtained indicate that this protocol may be a viable alternative for the restoration of compromised posterior teeth. Key Words – Prostheses and implants; Dental implants; Molar; Titanium.

Mestre Reabilitação Oral – Sub-Área Biologia Oral – Forp/USP; Clínica Particular – Ribeirão Preto/SP; Professor do curso de Especialização em Implan- todontia – M/Uningá/Campinas.

** Mestre e doutorando em Reabilitação Oral – Forp/USP; Coordenador do Departamento de Reabilitação Oral – Clínica RM/Campinas; Professor do Curso
de Especialização em Implantodontia – RM/Uningá/Campinas.
*** Especialista Implantodontia – Profis/Bauru; Especialista em Reabilitação Oral – FOB/Bauru; Clínica Particular – Belo Horizonte/Minas Gerais.
**** Especialista e mestre em Implantodontia – CPO São Leopoldo Mandic; Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia – RM/Uninga/
Campinas.
* Especialista em Implantodontia – HRAC/USP/Bauru; Professor do Curso de Especialização em Implantodontia – RM/Uninga/Campinas.

Introdução

A evolução das técnicas cirúrgicas, dos desenhos dos implantes e da biotecnologia empregada no tratamento das superfícies dos implantes, observada nas últimas décadas, possibilitou grande avanço nos protocolos terapêuticos utilizados na Implantodontia. Inicialmente, eram preco-nizadas cirurgias de dois estágios para que os implantes permanecessem subgengivais, livres de cargas e assim pudessem osseointegrar1-2. Esta consagrada abordagem visava reabilitar pacientes desdentados totais por meio de próteses fixas sobre múltiplos implantes. Em casos onde fossem necessárias extrações dentárias, estava indicado que se aguardasse a completa cicatrização do osso alveolar antes da instalação dos implantes1.

O processo de cicatrização alveolar completo acontece entre seis a 12 meses; estudos demonstraram que, neste período, quantidade considerável de osso pode ser perdida devido à reabsorção óssea3-4. Atualmente, muitos aprimoramentos foram incorpo-rados ao protocolo original de instalação de implantes, tornando-o mais rápido e menos traumático. A reabilitação com implantes unitários é uma opção de tratamento previ-sível5-6, mesmo em regiões posteriores da mandíbula e da maxila7-8. Os protocolos de carga imediata ou precoce têm demonstrado resultados semelhantes ao protocolo tardio convencional9-10.

Técnicas atraumáticas de exodontia foram criadas para reduzir os danos cirúrgicos ao osso alveolar e ao tecido gengival adjacente11. A instalação imediata de implantes em alvéolos frescos pós-extração apresenta-se como uma técnica de sucesso, que auxilia na prevenção da reabsorção óssea12-14, com níveis de contato osso/implante, após a osseointegração semelhante a implantes instalados em alvéolos completamente cicatrizados5,13-22. Procedimentos de enxerto foram propostos para melhorar a formação óssea ao redor de implantes instalados em alvéolos de extração, com bons resultados13,19,23-25.

Porém, a instalação de implantes sem enxerto têm apresentado resultados semelhantes4-5,11,16-18,26. Cirurgias sem retalhos tornaram-se realidade, com indicação para situações específicas4,27-28,. Demonstrou-se que, sem a elevação de retalhos, há menor reabsorção óssea, o que é de particular importância para a manutenção da integridade da parede vestibular de alvéolos pós-extração, cuja espessura óssea é extremamente delgada5,11. Com base nestes aprimoramentos, tornou-se possível a proposição de protocolos menos invasivos, de menor duração e com altos índices de sucesso.

O objetivo deste estudo é apresentar um protocolo de tratamento onde os implantes são instalados em alvéolos frescos pós-extração, nas regiões de molares, sem elevação de retalhos e sem enxertos ósseos. Estes implantes são colocados em função imediata, por meio de restauração provisória em função oclusal controlada. São apresentados os passos clínicos e laboratoriais, assim como os resultados obtidos com a utilização deste protocolo.

Material e Métodos

Indicações, contraindicações e pré-requisitos As indicações para a extração e implantação imediata em região de molares foram: casos de fraturas corono-radiculares, cáries não restauráveis, doença periodontal severa, lesões endodônticas refratárias e perfurações radiculares, que determinariam um prognóstico pobre ao dente (Figuras 1).

As contraindicações foram: pacientes com saúde geral comprometida, distúrbios que pudessem levar a problemas na osseointegração, hábitos parafuncionais como o bruxismo, má higiene oral, discrepância intermaxilar severa e ausência da parede vestibular no alvéolo pós-extração. Os pré- requisitos para a execução deste protocolo foram: oclusão estável, volume ósseo suficiente para a instalação de implantes de pelo menos 4,3 mm de diâmetro e 8 mm de comprimento, boas condições de saúde geral e boas condições higiene oral.

Diagnóstico e plano de tratamento

As fases de diagnóstico e planejamento são fundamentais para o sucesso da técnica. Foram obtidos modelos de estudo montados em articulador semiajustável e realizados os enceramentos diagnósticos dos dentes a serem restaurados. A partir dos enceramentos, foram confeccionados guias cirúrgicos e coroas provisórias, com as dimensões e o perfil de emergência fielmente adaptados à anatomia do local das extrações.

Fotografias clínicas pré-tratamento, uma radiografia panorâmica e uma radiografia periapical do local das exodontias também foram realizadas (Figura 2). A disponibilidade óssea deveria ser suficiente para a instalação de um implante de no mínimo 8 mm de comprimento. Pacientes com disponibilidade óssea insuficiente não foram reabilitados por este protocolo.

Preparação do guia cirúrgico

O posicionamento do implante em uma cirurgia sem retalho é fator crítico, determinante para seu sucesso. Por esta razão, guias cirúrgicos de precisão foram confeccionados previamente à cirurgia. Para tanto, nos modelos de estudo, registrou-se a posição ideal da emergência da plataforma do implante. Na superfície oclusal dos guias cirúrgicos foi determinada a posição ideal da emergência protética, localizada no centro da mesa oclusal. Estas duas posições foram relacionadas, perfurando-se o guia com uma fresa de 3 mm de diâmetro (Figura 3). Neste orifício, instalou-se um cilindro de titânio de 2 mm de diâmetro interno e 3 mm de diâmetro externo (Neodent Implante Osseointegrável, Curitiba, Brasil).

Quando necessário, com um disco de carborundum, foi cortada a altura excedente do cilindro de titânio. Desta forma, foi estabelecida a posição e a angulação ideal para as osteotomias iniciais. Os guias cirúrgicos foram instalados nos pacientes para avaliação da adaptação e da estabilidade (Figura 4). A conferência radiográfica da angulação do cilindro de titânio indicou seu correto direcionamento ao septo ósseo e o paralelismo em relação às raízes dos dentes adjacentes (Figura 5). Ajustes necessários na angulação do tubo foram realizados após a conferência radiográfica.

Protocolo cirúrgico

A medicação profilática recomendada incluiu, uma hora antes da cirurgia: 1,5 g de amoxicilina associada a clavulanato de potássio; 4 mg de dexametasona; 750 mg de paracetamol. O bloqueio anestésico foi realizado através de infiltração local com articaína 4% associada à epinefrina 1:100.000.

Os dentes foram removidos com técnica cirúrgica atraumática. Para tanto, incisões ou retalhos não foram utilizados. As raízes foram separadas com brocas diamantadas em motor de alta rotação (Figuras 6) e delicadamente removidas com o auxílio de periótomos. Os alvéolos foram debridados com curetas cirúrgicas e brocas carbide, movidas por motor cirúrgico de baixa rotação, irrigados abundantemente com soro fisiológico estéril (Figura 7). Os guias cirúrgicos foram esterilizados em solução de digluconato de clorexidina a 2% e colocados em posição, para a realização das osteotomias iniciais, com a broca lança e helicoidal de 2 mm.

A preparação completa dos leitos dos implantes foi obtida com a utilização da sequência de brocas correspondente ao implante selecionado, seguindo a orientação da perfuração inicial obtida com o uso do guia. Os implantes foram instalados com um torque mínimo de 35 N.cm29 (Figuras 8 e 9). Os implantes que não atingiram este valor de torque no ato da instalação não foram reabilitados por este protocolo.

Protocolo protético

Após instalação dos implantes, foram posicionados os pilares protéticos, provisórios ou definitivos (Figura 10), escolhidos com auxílio do kit de seleção de componentes protéticos correspondente ao sistema de implantes utilizado (Figura 11). Coroas provisórias foram adaptadas a estes pilares. O perfil de emergência das coroas provisórias foi cuidadosamente ajustado para guiar a cicatrização dos tecidos moles (Figuras 12 e 13). A anatomia natural do alvéolo e dos tecidos moles não é afetada pela cirurgia sem retalho, portanto, os contornos das coroas provisórias foram trabalhados para se ajustar perfeitamente à conformação do tecido mole (Figura 14).

As coroas temporárias atuaram mantendo o coágulo sanguíneo em posição, permitindo que o processo de cicatrização inicial acontecesse sem distúrbios. Os procedimentos de sutura não foram obrigatórios e foram realizados em situações onde foi necessária maior aproximação entre os tecidos moles e as coroas provisórias, evitando-se compressões, tensões e alterações na linha mucogengival.

A oclusão foi verificada cuidadosamente, para que fossem evitados contatos prematuros e interferências oclusais. Os contatos oclusais foram ajustados até tornarem-se pontos reduzidos, marcados suavemente com carbono interoclusal (Accu-Film II, Edgewood, New York, USA), Figura 15. As coroas definitivas foram instaladas após um período mínimo de cicatrização de quatro meses (Figuras 16 a 23). Avaliação clínica e radiográfica Radiografias periapicais foram realizadas logo após o término do procedimento, para avaliação do posicionamento do implante e da adaptação do pilar protético. Avaliações clínicas subsequentes foram realizadas após 7, 14, 30, 60, 120 e 360 dias, a partir de quando os retornos para controle passaram a ser anuais (Figura 23).

Resultados

Seguindo-se este protocolo, foram reabilitados 55 pacientes, sendo 29 homens e 26 mulheres, com idades entre 23 e 88 anos (média de 55,61), entre os anos de 2000 e 2008. Foram utilizados 81 Implantes (Neodent, Curitiba, Brasil), sendo que 11 foram instalados na maxila e 70 na mandíbula (Tabela 1). Nas avaliações pós-operatórias, os pacientes relataram pouco ou nenhum desconforto, sempre com boa evolução cicatricial.

Foram observados dois casos de perda da estabilidadade primária, resultando na perda dos implantes. Nenhum caso apresentou sinais de infecção. Setenta e nove implantes apresentaram-se estáveis até o final do período de acompanhamento. As condições dos tecidos moles foram avaliadas a cada retorno e notou-se ausência de inflamação e sangramento significantes, mesmo quando algum acúmulo de biofilme era detectado.

A arquitetura tecidual foi mantida similar à observada nas primeiras semanas após a cirurgia, durante todo o período de acompanhamento. As coroas definitivas mantiveram os aspectos utilizados na confecção das coroas provisórias.

Não foi reportada nenhuma perda de implantes após a instalação das coroas definitivas. A taxa de sucesso cumulativa observada, para os implantes instalados de acordo com o protocolo deste estudo, foi de 97,53%.

Este protocolo é utilizado, pelos autores, desde o ano 2000 para reabilitação de dentes anteriores, pré-molares e molares. Na literatura internacional existem trabalhos científicos com técnicas semelhantes, para dentes anteriores e pré-molares. Porém, descrição de protocolo semelhante para a região de molares disponível na literatura é bem escassa. Alguns aspectos que fundamentaram a elaboração e o desenvolvimento do protocolo descrito neste artigo são discutidos a seguir.

Estudos mostram que a reabilitação com implantes unitários na região anterior é um tratamento previsível, com bons resultados5-6. Por algum tempo, a reabilitação com implantes unitários ficou restrita a esta região, sujeita a forças oclusais moderadas. Trabalhos recentes demonstram que este procedimento é uma boa opção também para as regiões posteriores, apresentando bons resultados nos aspectos biológicos e mecânicos16,19,23.

O carregamento imediato de implantes é descrito na literatura como uma opção de tratamento previsível, tanto nas regiões anteriores quanto nas posteriores, com taxas de sucesso similares a implantes não carregados5,9,11. A estabilidade primária do implante, obtida durante a instalação cirúrgica, é fator determinante na opção em realizar-se ou não carga imediata.

Todos os implantes instalados seguindo

o protocolo descrito neste artigo foram estabilizados com torques variando de 35 Ncm a 45 Ncm, garantindo alta estabilidade primária14. Utilizou-se um guia cirúrgico de precisão para a instalação do implante em locais que garantissem boa ancoragem. A perfuração foi expandida pelo menos 2 mm apicalmente em relação ao alvéolo original, para maximização da ancoragem. A instalação de uma restauração provisória em carga imediata eliminou a necessidade de utilização de próteses removíveis, preservou a arquitetura natural da gengiva e eliminou a necessidade da cirurgia de segundo estágio5.

Atenção especial foi dedicada aos contatos oclusais, que foram cuidadosamente reduzidos a pequenas áreas, evitando-se cargas excessivas que pudessem causar macromovimentos ao implante. A integridade da estrutura óssea no local de instalação do implante é muito importante para a longevidade do implante. Refi namentos nas técnicas cirúrgicas tornaram possível a realização de exodontias atraumáticas, com danos mínimos aos tecidos de suporte, permitindo a instalação imediata de implantes em alvéolos frescos pós-extração4-5,19-20.

Os estágios iniciais de cicatrização, após as extrações dentárias, são críticos para a reabsorção óssea, que ocorre progressivamente e indefi nidamente durante o primeiro ano, período no qual até 44% do rebordo alveolar pode ser perdido3-5,12. A implantação imediata previne a reabsorção óssea local após a exodontia12,14,17. Alguns autores utilizam biomateriais ou osso autógeno para a realização de técnicas de regeneração tecidual guiada no espaço remanescente entre o implante e o alvéolo pós-extração, para prevenir a formação de tecido fi broso e maximizar a superfície de contato osso/implante19,23-26.

Entretanto, existem estudos nos quais nenhum material de enxertia ou membrana foi utilizado e bons resultados foram obtidos4-5,11,15,17-18. Nos casos reabilitados pelo protocolo descrito neste artigo, não foi utilizado nenhum tipo de material de enxerto para preenchimento dos alvéolos e não se observou, até o final do período de controle, nenhum sinal clínico de problemas no processo de cicatrização dos alvéolos.

A parede vestibular do alvéolo pós-extração é muito delgada. O ligamento periodontal e a mucosa vestibular são as principais fontes de suprimento vascular para esta parede. Quando o dente é removido, perde-se o suprimento sanguíneo do ligamento periodontal. Portanto, deve-se evitar o levantamento de retalho na mucosa vestibular, para que não ocorra um comprometimento severo da vascularização local29-30. A realização de cirurgias sem retalhos, nos casos de implantação imediata, tem como objetivo minimizar a reabsorção da parede vestibular, prevenindo a ocorrência de deiscências vestibulares. Além disto, quando não se levantam retalhos a arquitetura tecidual original é mantida11.

Todas as cirurgias deste estudo foram realizadas sem retalho e a restauração provisória agiu como um guia de cicatrização local, tamponando o coágulo e mantendo a arquitetura tecidual intacta. A realização de cirurgias sem retalhos, nos casos de implantação imediata, tem como objetivo minimizar a reabsorção da parede vestibular, prevenindo a ocorrência de deiscências vestibulares. Além disto, quando não se levantam retalhos a arquitetura tecidual original é mantida11.

Dos 81 implantes instalados pelo protocolo descrito, apenas dois foram perdidos, resultando em uma taxa de sucesso de 97,53%. Um dos implantes perdidos foi instalado em alvéolo com reduzida presença de septo ósseo, fato observado relacionando a topografia alveolar com a presença de raízes fusionadas. Relacionou-se a perda do outro implante com manobras traumáticas executadas durante a exodontia da raiz residual, o que perturbou o início do processo cicatricial, fato observado pela menor vascularização local, que assim alterou o processo de reparação óssea.

O número de implantes acompanhados neste trabalho é suficiente para a determinação das taxas de sucesso desta conduta e os resultados obtidos são encorajadores. Estudos longitudinais randomizados e controlados, com metodologia experimental cuidadosa, são necessários para confirmação dos índices de sucesso registrados neste protocolo.

Conclusão

Os resultados clínicos obtidos, com a utilização do protocolo descrito neste artigo, sugerem que a aplicação de carga imediata em implantes instalados em alvéolos frescos pós-extração, nas regiões posteriores da maxila e da mandíbula, sem levantamento de retalhos e sem a realização de procedimentos de enxertia, é uma conduta previsível para a reabilitação unitária de molares condenados, podendo vir a ser a terapia de eleição para estas situações. Estes resultados, entretanto, precisam ser confirmados em estudos prospectivos, antes que este protocolo seja recomendado para aplicação geral.

Agradecimento: Agradecemos ao Laboratório Fraga de São Paulo pela colaboração na elaboração protética do caso apresentado.
Endereço para correspondência:
Edmílson Bersani
Rua Joaquim de Abreu Machado, 142 – Ribeirania
14096-139 – Ribeirão Preto – SP
Tel.:(16) 3618-4481
bersanied@terra.com.br

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