RM Bridge: uma nova abordagem protético reabilitadora para o tratamento dos desdentados totais

RM Bridge: a new rehabilitation prosthetic approach for the treatment of the completely edentulous patients

Reginaldo Mário Migliorança*
Ricardo Takeshi Nagahisa**
Thiago de Mayo* Rodrigo Barletta S. Viterbo* Abílio Ricciardi Coppedê
Humberto Oliveira Pinto** Sérgio Candido Dias***
Gisseli Bertozzi Ávila*

RESUMO

A RM Bridge associada ao sistema All-on-4® é uma modalidade de tratamento para o desdentado que elimina a necessidade de enxertos e permite a função imediata do paciente. Este artigo apresenta o pro-tocolo e as particularidades da RM Bridge empregada na reabilitação de desdentados totais.

Unitermos – Desdentados; Próteses e implantes; Porcelana dentária; Dente artificial.

ABSTRACT

The RM Bridge associated with the All-on-4® system is a treatment mo-dality for the edentulous patients that eliminates the necessity of grafting procedures, and allows immediate function. This article presents the pro-tocol and the particularities of the RM Bridge utilized in the rehabilitation of the completely edentulous patients. Key Words – Edentulous; Prosthesis and implants; Dental porcelain; Artifical tooth.

Introdução

Os implantes osseointegráveis trouxeram uma enorme contribuição para a área da reabilitação oral, ao tornarem pos-sível o tratamento do desdentado total com próteses fixas2,3,14, principalmente para os pacientes com maxilares severamente reabsorvidos, onde o volume ósseo dos rebordos remanes-centes é incapaz de proporcionar retenção e estabilidadesuficientes para o uso de uma prótese total convencional7,11,15. As próteses totais fixas implanto-suportadas proporcionam a estes pacientes uma melhora considerável em sua qualidade de vida1 , ao devolver a capacidade de desempenhar uma série de funções que seriam impossíveis com a utilização apenas de próteses convencionais (Figuras 1 a 6).

Segundo os protocolos tradicionais de tratamento da maxila atrófica2,3,14, alguns procedimentos de enxertos ósseos são necessários para a colocação de implantes de comprimento e diâmetro adequados, em número suficiente, nas posições corretas4,12,17. Enxertos onlay em blocos5,16,27, levantamentos sinusais e de soalho de fossa nasal27,29 são procedimentos prévios de rotina para a execução de reabi-litações fixas nestes pacientes22.

As próteses fixas implanto-suportadas devem conter uma barra metálica de reforço em seu interior, sobretudo devido às extensões distais em cantiléver2. O desenho des-tas estruturas metálicas foi estabelecido por conveniência, visando uma maior simplicidade e rapidez em sua obtenção. No processo de confecção da estrutura, pouca preocupação é atribuída em relação à otimização de suas propriedades físicas e mecânicas. Particularmente, nos casos de reabilitação da maxila severamente atrófica, as barras confeccionadas da forma convencional ficam muito espessas, consomem grande quantidade de liga, tornando-se muito pesadas.

A barra ori-ginalmente proposta por Brånemark para reabilitações fixas maxilares apresenta problemas relativos à estética, fonética e higiene 9. Por outro lado, quando se reduz as dimensões da barra numa tentativa de minimizar esses problemas, grande parte da porção acrílica da prótese fica sem suporte, reduzindo sua resistência e aumentando o risco de fraturas.

A correta confecção da estrutura metálica cria resistência necessária contra forças laterais e rotacionais que atuam sobre a prótese13. Os dentes de acrílico preconizados para utilização nas reabilitações fixas deixam a desejar tanto por fatores estéticos, pois são dentes de estoque pré-fabricados e permitem pouca individualização, quanto por fatores funcionais, pois sofrem um desgaste acentuado quando em função, desviando-se do padrão oclusal planejado para o caso. Estudo sobre os mecanismos de desgaste nas áreas de contato oclusal de dentes de porcelana e dentes de resina acrílica ocluindo com diferentes materiais demonstrou uma melhor performance dos dentes de porcelana 8.

O conceito All-on-4® de tratamento reabilitador para a maxila atrófica eliminou a necessidade de cirurgias de enxerto18,19 (Figuras 7 a 9). Com o uso desta técnica, torna-se possível proporcionar ao paciente uma reabilitação fixa com a colocação de quatro implantes, em carga imediata20. A prótese provisória utilizada neste protocolo de tratamento é uma prótese totalmente em acrílico. Para a reabilitação definitiva de desdentados totais, foi desenvolvida uma prótese denominada RM Bridge, que possui características exclusivas que visam ao aprimoramento de algumas deficiências das próteses totais fixas implanto-suportadas convencionais. Segue-se o protocolo para a confecção de uma prótese do tipo RM Bridge bem como suas particularidades.

Descrição da Técnica

A RM Bridge foi desenvolvida para ser utilizada como a prótese definitiva em casos de reabilitação fixa sobre os implantes colocados, utilizando-se o conceito All-on-4®, podendo ser utilizada também sobre os implantes instala-dos seguindo o protocolo convencional. O objetivo maior da RM Bridge é proporcionar ao paciente desdentado total uma eabilitação fixa com o máximo de conforto, estética, função e longevidade.

Quando os implantes são colocados pelo sistema All-on-4® é possível a instalação de uma prótese provisória fixa acrílica em carga imediata, que ficará em função durante o período de cicatrização dos implantes e dos tecidos moles. Após o período de cicatrização, inicia-se o processo de con-fecção da RM Bridge.

Inicialmente, realiza-se a moldagem de transferência. Os análogos dos abutments são devidamente posicionados no interior do molde. O material para gengiva artificial é vertido ao redor dos análogos dos abutments, e após a sua polimerização é vazado gesso especial recobrindo todo o molde, obtendo-se um modelo de trabalho com os análogos orientados fielmente de acordo com a sua posição em boca. Sobre este modelo é confeccionada uma base de prova em resina acrílica, e sobre esta é posicionado um rodete de cera.

A base é levada em boca e parafusada a dois implantes. Os registros serão tomados com máxima estabilidade devido à prévia fixação da base. Registra-se a dimensão vertical e a posição horizontal intermaxilar do paciente, assim como todos os demais registros para confecção de uma prótese total. A posição da maxila do paciente em relação à base do crânio é registrada com o arco facial, para montagem dos modelos em articulador semi-ajustável.

Sobre a base de prova, são montados os dentes de estoque selecionados e, então, é realizada uma prova estética e funcional desta montagem. Após aprovação da montagem, tanto pelo paciente quanto pelo profissional, é feita uma duplicação desta montagem em resina acrílica melhorada. Nesta duplicação é iniciado o processo de individualização dos dentes da prótese. Um a um, por regressão, são confec-cionados preparos para coroas totais metalocerâmicas sobre os dentes da prótese duplicada. Após a confecção de todos os preparos, é realizada a escultura da barra da prótese na porção restante da resina, com um desenho conhecido na en- genharia como viga I. A escultura finalizada apresenta todos os preparos unitários e a viga I completa, abrangendo toda a área das extensões distais em cantiléver (Figuras 10 e 11). No plano vertical, a viga I abrange desde a região do rebordo até a base dos preparos unitários. Essa estrutura é seccionada em duas ou três secções, previamente à fundição.

A fundição é realizada utilizando-se uma liga de Ni-Cr-Ti, e a estrutura fundida é enviada para prova em boca. Após verificação da perfeita passividade das secções da estrutura, faz-se a união destas secções com resina acrílica melhorada. Após a união em boca é realizada a solda a laser da estrutura. Assim, são obtidos excelentes níveis de adaptação e assividade da estrutura metálica final, eliminando as distor-ções inerentes do processo de fundição (Figuras 12 a 14).

A estrutura é testada em boca, onde são novamente verificados os níveis de ajuste e passividade (Figuras 15 a 17). Após a aprovação da adaptação da estrutura pelo profissional é realizado um registro da mordida para rearticulação do mo-delo superior. Sobre os preparos individualizados da estrutura, são encerados os copings para as coroas etalocerâmicas, que são posteriormente fundidos em liga de Ni-Cr-Ti (Figuras 18 e 19). Sobre estes copings é aplicada a porcelana. A estrutura é instalada em boca, juntamente com as coroas metalocerâ-micas, para prova estética e funcional dos dentes. Os ajustes oclusais necessários são realizados, e as coroas são enviadas ao laboratório para acabamento e aplicação do glaze.

A gengiva artificial é então encerada, e o teste do enceramento em boca é realizado para verificação de sua estética, volume, contorno e suporte dos lábios. A cor da gengiva natural do paciente é então avaliada e registrada. A prensagem da gengiva artificial é realizada em resina acrílica, utilizando-se o sistema Tomaz Gomes de caracterização, buscando-se a máxima mimetização da gengiva artificial da prótese em relação à gengiva natural do paciente. É realizada a prova final da prótese em boca, para aprovação da estética rosa pelo paciente e pelo profissional (Figura 20). As coroas metalocerâmicas são enviadas ao laboratório e cimentadas aos preparos individuais com cimento resino-so dual, sem condicionamento ácido e sem a utilização de adesivos (Figuras 21 a 23).

Desta forma, consegue-se uma retenção excelente das coroas; porém, é possível sua remoção sem danificá-las, se for necessário. Apenas as coroas que se relacionam com os locais de emergência dos parafusos não são cimentadas neste momento (Figura 24). Após a prótese ser parafusada sobre os implantes são cimentadas as coroas situadas sobre as emergências dos pa-rafusos. O paciente é instruído sobre os retornos para ajustes e manutenção da prótese (Figuras 25 a 30).

Discussão

Nos dias de hoje, cerca de 15% da população dos Estados Unidos acima de 55 anos de idade apresentam edentulismo maxilar23. O número de pacientes desdentados totais em uma ou ambas as arcadas chega a 30 milhões de pessoas, representando cerca de 17% de toda a população28. Se quatro implantes fossem utilizados para reabilitar cada uma das arcadas edêntulas, seriam necessários 192 milhões de implantes; no entanto, apenas 700.000 implantes são uti-lizados por ano23. Pesquisas mostram que aproximadamente 90% dos pacientes usuários de próteses totais relatam pro-blemas com a utilização de suas próteses10,21. A possibilidade de se oferecer uma reabilitação fixa a esses pacientes significa poder devolvê-los a convivência social, a auto-estima, a capacidade mastigatória e a estética, aumentando a sua qualidade de vida.

Um dos fatores que causa resistência por parte dos pa-cientes à terapia com implantes é a necessidade de enxertos ósseos, principalmente nos casos de reabsorções severas da maxila e da mandíbula, onde extensas cirurgias de enxertos podem ser necessárias, com a necessidade de áreas doadoras extrabucais.

Alguns trabalhos na literatura comprovaram a eficiên-cia da biomecânica da reabilitação total suportada por quatro implantes24,25. Nestes trabalhos, evidenciou-se que não há diferenças significativas na distribuição de forças quando são utilizados quatro ou cinco implantes, e que a inclinação dos implantes posteriores melhora a distribuição das forças independentemente do número de implantes utilizados. Essas informações consolidam os conceitos biomecânicos utilizados no sistema All-on-4®.

Uma das particularidades da RM Bridge é a viga I. A viga I é um tipo de viga muito utilizada na engenharia civil. As vigas I são elementos estruturais em forma de barra que oferecem uma resistência muito grande a flexão, tração ou torção. Possuem duas abas paralelas unidas por uma alma central perpendicular, proporcionando dois eixos de simetria perpendiculares entre si. Estes eixos distribuem os esforços ao longo de sua seção, fornecendo resultantes internas (vetores) que são absorvidas pela interação entre as abas e a alma. A viga tem como elemento importante o comprimento, que é muito maior que as duas outras dimensões. Sua função é levar as cargas que recebe de um pilar a outro ponto de apoio. Sendo assim, a viga I torna possível a confecção de barras metálicas para o reforço da prótese com uma espes-sura mínima.

O comprimento da barra em viga I vai até as extensões distais, e altura desde o rebordo até a base dos dentes protéticos. Assim, ela confere grande resistência à prótese, com volume e peso reduzidos30. Outra particularidade são os dentes metalocerâmicos individualizados. Essa característica da RM Bridge propor-ciona alto padrão estético e funcional à prótese. A estética é favorecida, pois os dentes podem ser trabalhados exclusiva-mente para o biotipo do paciente, situação dificultada com os dentes de estoque.

O fato dos dentes serem separados, além de proporcionar uma reconstrução estética, produz ao paciente um benefício psicológico de poder passar o fio dental entre os dentes de sua prótese. A vantagem funcional dos dentes metalocerâmicos é o menor desgaste apresentado por estes, mantendo por mais tempo os padrões oclusais planejados para o paciente.

Por fim, uma outra característica da RM Bridge é a sua gengiva artificial. A utilização do sistema Tomaz Gomes de caracterização permite a obtenção de uma gengiva artificial que se assemelha muito com a gengiva natural do paciente. Com isso, a estética rosa da prótese é aprimorada, principal-mente nas regiões expostas pelo sorriso, como as papilas, ameias, e também na zona de transição entre a prótese e a mucosa alveolar.

Conclusão

A RM Bridge associada ao sistema All-on-Four® para reabilitação dos desdentados totais é uma alternativa viável, que possibilita a utilização de apenas quatro fixações, con-vencionais ou zigomáticas, e que elimina a necessidade de enxertos nos casos de reabilitações em maxilas atróficas. A prótese RM Bridge é uma prótese projetada para ser utilizada como a reabilitação fixa definitiva para pacientes que exijam o máximo de conforto, estética, função e longevidade de suas próteses.

Endereço para correspondência:
Reginaldo Migliorança
Av. Orozimbo Maia, 1.057 – Vila Itapura
13023-002 – Campinas – SP
Telefax: (19) 3232-9822
dra.regina@odontologiarm.com.br

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